Alzheimer e Plano de Saúde: O que a Operadora É Obrigada a Cobrir (e Como Recorrer Quando Nega)

Quando o neurologista pediu mais um exame e o plano negou, ou quando a internação foi necessária e a operadora disse que "não tem cobertura" — essa situação é mais comum do que deveria ser. E muitas vezes é ilegal.

Os planos de saúde têm obrigações definidas em lei para cobrir procedimentos relacionados ao Alzheimer e a outros tipos de demência. Conhecer esses direitos — e saber como cobrar — faz diferença real no cuidado e no orçamento familiar.

O Rol de Procedimentos da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publica o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde — uma lista mínima obrigatória que todo plano de saúde deve cobrir. Operadoras não podem negar procedimentos que estão nessa lista, independentemente do que diz o contrato.

A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e as resoluções normativas da ANS definem que planos com cobertura ambulatorial devem cobrir consultas, exames e procedimentos incluídos no Rol sem limitação de quantidade quando há indicação médica documentada.

O que o plano é obrigado a cobrir

Consultas médicas

• Neurologista: especialidade principal para diagnóstico e acompanhamento
• Geriatra: especialista em saúde do idoso
• Psiquiatra: para manejo de sintomas comportamentais (agitação, alucinações, depressão)
• Clínico geral: monitoramento da saúde geral

Não existe limite legal de consultas por ano quando há indicação médica contínua.

Exames diagnósticos

Os principais exames para diagnóstico e acompanhamento da demência estão no Rol:

• Ressonância magnética de crânio e tomografia computadorizada
• PET-scan (para casos específicos com indicação neurológica documentada)
• Avaliação neuropsicológica (testes cognitivos formais como MEEM, FAB, Moca)
• Exames laboratoriais para exclusão de causas reversíveis (hormônios, vitaminas, infecções)
• EEG (eletroencefalograma), quando indicado

Internação hospitalar

Quando há necessidade de internação por agitação grave, confusão aguda, quedas com fratura ou outras complicações clínicas, o plano deve cobrir:

• Internação em enfermaria ou UTI conforme necessidade clínica
• Diárias hospitalares sem limite de prazo quando há necessidade médica documentada
• Atendimento por toda a equipe médica necessária durante a internação

Hospital-dia

O hospital-dia é uma modalidade em que o paciente permanece na unidade durante o dia para avaliação multidisciplinar ou manejo comportamental intensivo e retorna para casa à noite. É coberto pelo Rol e pode ser a alternativa menos impactante a uma internação completa.

Internação domiciliar (home care)

Desde a RN 465/2021, planos que cobrem internação hospitalar são obrigados a oferecer internação domiciliar como substituta quando há indicação médica e o paciente pode ser tratado em casa com segurança. Isso inclui cuidados de enfermagem, fisioterapia e medicamentos prescritos para a internação.

Terapias de reabilitação

• Fonoaudiologia: dificuldades de deglutição e comunicação
• Fisioterapia: função motora e prevenção de quedas
• Terapia Ocupacional: manutenção de autonomia em atividades diárias
• Psicologia: suporte ao paciente e ao cuidador familiar

O número de sessões pode ter limites contratuais. Negativas por "excesso de sessões" quando há indicação médica contínua são contestáveis via ANS.

O que o plano normalmente não cobre

• Medicamentos em uso domiciliar: donepezil, rivastigmina e memantina geralmente não entram na cobertura de planos. Para esses, o caminho é o SUS — confira como solicitar os medicamentos para Alzheimer gratuitamente pelo SUS.
• Cuidador profissional em domicílio fora de internação: fora do contexto de internação domiciliar formal, não há obrigação de custeio pelo plano.
• ILPI (instituição de longa permanência): não é cobertura obrigatória.

Como recorrer quando o plano nega

Passo 1: Exija a negativa por escrito

Quando a operadora negar um procedimento, solicite a justificativa formal escrita. Anote data, nome do atendente e número do protocolo. Sem isso, o recurso fica mais difícil.

Passo 2: Recorra internamente à ouvidoria

Toda operadora é obrigada a manter ouvidoria. Protocole recurso citando:

• O número do código do procedimento no Rol da ANS
• A indicação médica com CID
• O nome do médico solicitante

Guarde o número do protocolo e o prazo de resposta informado.

Passo 3: Acione a ANS

Se a operadora mantiver a negativa para um procedimento do Rol, acione a ANS:

• Online: registre NIP (Notificação de Investigação Preliminar) em ans.gov.br → Espaço do Consumidor → Registrar Reclamação
• Telefone: 0800 701 9656 (gratuito, 24 horas)

A ANS contata a operadora e exige resposta em prazo curto — normalmente 5 dias úteis para casos eletivos e 24 horas para urgências. Em situações de risco imediato, a ANS pode emitir Medida Cautelar obrigando cobertura imediata.

Passo 4: Procon e Juizado Especial

Para negativas persistentes:

• Procon estadual: registra o caso como prática abusiva
• Juizado Especial Cível (JEC): ações até 20 salários mínimos não precisam de advogado. A jurisprudência brasileira é amplamente favorável ao beneficiário em negativas de procedimentos do Rol.
• Defensoria Pública: assistência jurídica gratuita para quem não tem condições de contratar advogado

Dicas práticas

Guarde tudo por escrito. Relatórios médicos, pedidos de exame, guias de autorização e protocolos de atendimento — todos podem ser necessários num recurso.

Solicite autorização prévia quando exigida. Alguns procedimentos eletivos exigem autorização prévia. Peça ao médico para encaminhar pelo sistema da operadora e acompanhe o prazo: máximo de 21 dias para eletivos e 10 dias para urgências não imediatas.

Urgência tem prazo de 24 horas. A operadora tem 24 horas para autorizar em situações de urgência. Atraso nesse prazo é infração grave e pode ser reportada imediatamente à ANS.

Plano antigo pode ter cobertura diferente. Contratos celebrados antes de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/98 têm regras específicas. Verifique na ANS se o seu contrato é "adaptado" ou não.

Onde buscar ajuda

• ANS: ans.gov.br ou 0800 701 9656 (gratuito, 24h)
• Procon do seu estado: para práticas abusivas e negativas reiteradas
• Defensoria Pública Estadual: assistência jurídica gratuita
• Juizado Especial Cível: sem advogado para valores até 20 salários mínimos

Conhecer os direitos é o primeiro passo para exigi-los.