Donepezila, Rivastigmina e Memantina: Guia para Famílias

Donepezila, rivastigmina, galantamina e memantina são os medicamentos aprovados para Alzheimer no Brasil. Não curam nem revertem a doença, mas podem estabilizar temporariamente a cognição e o comportamento. Saiba como funcionam, quais são os efeitos esperados e o que fazer quando surgem efeitos colaterais.

Como o Alzheimer afeta a química cerebral

Para entender por que esses medicamentos existem, é útil saber o que acontece no cérebro com a progressão do Alzheimer e outros tipos de demência. Duas alterações químicas são especialmente relevantes:

Queda da acetilcolina: a acetilcolina é um neurotransmissor essencial para memória, atenção e aprendizado. No Alzheimer, os neurônios que produzem acetilcolina são destruídos progressivamente, e os níveis dessa substância caem. Parte do declínio cognitivo está diretamente ligada a essa queda.

Hiperativação do glutamato: o glutamato é o principal neurotransmissor excitatório do cérebro. Em excesso — o que ocorre em estágios moderados e avançados de demência — ele ativa de forma anormal receptores chamados NMDA, causando dano neuronal. Esse processo é chamado de excitotoxicidade.

Cada classe de medicamento age em um desses mecanismos.

Inibidores da colinesterase: donepezila e rivastigmina

A donepezila (Aricept e genéricos) e a rivastigmina (Exelon e genéricos) pertencem à mesma classe: os inibidores da colinesterase. A colinesterase é uma enzima que quebra e elimina a acetilcolina após seu uso. Ao inibir essa enzima, os medicamentos fazem com que a acetilcolina disponível permaneça mais tempo nas sinapses — não produzem mais acetilcolina, mas aproveitam melhor a que ainda existe.

Quando são indicados: o uso padrão é no Alzheimer leve a moderado (estágio inicial a intermediário). A rivastigmina também é aprovada para demência associada à doença de Parkinson. Em alguns casos, o médico mantém o inibidor de colinesterase mesmo nas fases mais avançadas, avaliando a relação risco-benefício individualmente.

O que esperar: esses medicamentos não revertem o Alzheimer e não curam. O que estudos clínicos mostram, de forma consistente, é que eles podem retardar o declínio cognitivo e funcional — ou seja, a pessoa pode manter um pouco mais de autonomia e memória por um período mais longo do que manteria sem o medicamento. Alguns cuidadores relatam melhora discreta em atenção, reconhecimento de familiares ou iniciativa. Outros não percebem diferença visível. Ambos os cenários são válidos — a ausência de piora acelerada já é um resultado.

Efeitos colaterais dos inibidores de colinesterase

Por aumentar a ação da acetilcolina em todo o corpo (não só no cérebro), esses medicamentos podem causar efeitos no sistema digestivo:

• Náuseas, vômitos, diarreia — especialmente no início do tratamento e ao aumentar a dose
• Perda de apetite e peso
• Câimbras musculares (menos frequente)
• Bradicardia (coração mais lento) — atenção especial em idosos com doenças cardíacas ou uso de outros medicamentos que afetam o ritmo

A maioria dos efeitos gastrointestinais diminui após algumas semanas de adaptação. Se forem intensos, comunique o médico — pode ser necessário ajustar a dose ou mudar a formulação.

Rivastigmina em adesivo: quando faz diferença

A rivastigmina existe em duas formas: oral (cápsulas) e transdérmica (adesivo de pele). A diferença não é apenas de conveniência — estudos mostram que o adesivo causa aproximadamente 50% menos efeitos gastrointestinais comparado às cápsulas, porque a absorção é gradual e contínua, sem picos de concentração.

O adesivo tem vantagens adicionais relevantes para a demência:

• Mais fácil de administrar quando a pessoa recusa comprimidos ou tem dificuldade para engolir (disfagia)
• Elimina o risco de a pessoa cuspir ou esconder o medicamento
• Mudança diária com horário fixo facilita a rotina do cuidador

O local de aplicação deve ser alternado (costas, braço, peito) para evitar irritação da pele. Nunca coloque dois adesivos ao mesmo tempo — o risco de superdosagem é real.

Galantamina: o terceiro inibidor de colinesterase

A galantamina (Reminyl e genéricos) é o terceiro medicamento da classe dos inibidores da colinesterase, ao lado da donepezila e da rivastigmina. Ela tem um diferencial: além de inibir a enzima que quebra a acetilcolina, também modula receptores nicotínicos, o que em tese amplifica o efeito do neurotransmissor. Na prática, sua eficácia é considerada semelhante à dos outros inibidores — a escolha entre eles costuma depender de tolerância, posologia e custo.

Quando é indicada: assim como a donepezila, no Alzheimer leve a moderado. Existe em comprimido de liberação imediata, em cápsula de liberação prolongada (uma vez ao dia) e em solução oral.

Efeitos colaterais: são os mesmos da classe — náuseas, vômitos, diarreia, perda de apetite e, com menos frequência, bradicardia. Começar com dose baixa e aumentar gradualmente reduz o desconforto gastrointestinal.

Acesso pelo SUS: assim como a donepezila e a rivastigmina, a galantamina faz parte do PCDT da Doença de Alzheimer e é fornecida gratuitamente pelo SUS, pela farmácia de alto custo (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica), para casos leves a moderados que cumpram os critérios. Ela também é vendida na rede privada (Reminyl e genéricos) — por isso muitas famílias pesquisam o preço do bromidrato de galantamina 16 mg —, mas, atendidos os critérios do protocolo, não é preciso pagar.

Memantina: o mecanismo diferente

A memantina (Ebix, Alois e genéricos) age de forma completamente diferente dos inibidores de colinesterase. Ela bloqueia parcialmente os receptores NMDA do glutamato, reduzindo a excitotoxicidade — o dano causado pelo excesso de estimulação.

Quando é indicada: em geral, a partir do estágio moderado a grave do Alzheimer. Pode ser usada em monoterapia (sozinha) ou em combinação com um inibidor de colinesterase. O médico decide com base no estágio clínico e na tolerância do paciente.

O que esperar: assim como os inibidores de colinesterase, a memantina retarda o declínio — não o reverte. Alguns cuidadores relatam melhora em agitação e comportamento, o que pode estar relacionado ao efeito neuroprotetor nos estágios mais avançados.

Efeitos colaterais: em geral bem tolerada. Os mais relatados são tontura, confusão mental (paradoxalmente, mais comum no início), dor de cabeça e constipação. Tontura pode aumentar o risco de quedas — fique atento nas primeiras semanas.

Por que o médico pode trocar ou combinar medicamentos

Não é incomum que o esquema terapêutico mude ao longo do tempo. Algumas razões frequentes:

• Progressão da doença: o médico pode adicionar memantina quando o paciente avança de leve para moderado
• Intolerância: se os efeitos colaterais forem persistentes, pode-se trocar donepezila por rivastigmina ou vice-versa, ou mudar de oral para adesivo
• Ausência de resposta: se após seis meses não houver nenhum benefício clínico perceptível, o médico pode reavaliar a manutenção
• Interações: com o acúmulo de outros medicamentos, pode ser necessário ajustar

Importante: nunca suspenda, reduza ou altere a dose por conta própria. A retirada abrupta de inibidores de colinesterase pode precipitar piora clínica rápida. Qualquer mudança deve ser discutida e prescrita pelo médico responsável.

O que nunca fazer sem prescrição médica

• Dobrar a dose achando que "mais é melhor" — o risco de superdosagem é real, especialmente com a rivastigmina em adesivo
• Combinar com outros medicamentos que afetam o sistema nervoso (ansiolíticos, antidepressivos, antihistamínicos) sem avisar o médico — interações podem ser graves
• Usar suplementos "para memória" (ginkgo biloba, ômega-3 em altas doses) sem comunicar — alguns interagem com esses medicamentos
• Suspender abruptamente por decisão própria, mesmo que o familiar pareça "piorado"

Para dúvidas sobre medicação e interações, o farmacêutico clínico é um aliado frequentemente subutilizado. Muitos postos de saúde e UBSs têm esse profissional disponível.

Como acessar pelo SUS

Os medicamentos donepezila, galantamina, rivastigmina e memantina fazem parte do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Alzheimer do Ministério da Saúde e podem ser obtidos gratuitamente pela farmácia de alto custo do SUS (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica).

O processo varia por estado, mas em geral envolve:

1. Diagnóstico documentado em laudo médico (com CID-10 e estadiamento pelo MEEM ou CDR)
2. Prescrição do médico credenciado (geriatria, neurologia ou psiquiatria, dependendo do estado)
3. Formulários LME (Laudo para Solicitação de Medicamentos) preenchidos pelo médico
4. Entrega na farmácia de referência do estado

A renovação é periódica (a cada 6 ou 12 meses dependendo do estado) e exige nova avaliação médica. Nunca deixe o estoque zerar — programe a renovação com antecedência de 30 dias.

O acompanhamento regular com geriatra ou neurologista é fundamental não apenas para renovar a prescrição, mas para ajustar o tratamento conforme a evolução da doença — algo que se torna ainda mais importante quando os primeiros sinais de demência já evoluíram para uma fase mais avançada.

Perguntas para levar à próxima consulta

Antes de sair da consulta, certifique-se de ter respostas claras para:

• Em qual estágio da doença meu familiar está? O esquema atual é adequado para esse estágio?
• Quais efeitos colaterais devo observar nas próximas semanas?
• Quanto tempo até esperar alguma diferença, e como vou saber se está funcionando?
• Se eu não perceber melhora, quando devo retornar?
• Existe vantagem em trocar para o adesivo de rivastigmina no nosso caso?
• Como renovar os medicamentos pelo SUS antes do vencimento da receita?

Para idosos que já estão em fase avançada e acamados, o médico também pode discutir com a família os objetivos do tratamento nesse contexto — uma conversa importante que a Kuidar+ pode ajudá-lo a preparar.

Fontes consultadas:

• ANVISA — Bulas aprovadas: Donepezila, Rivastigmina, Memantina
• Alzheimer's Association — Medications for Memory, Cognition and Dementia-Related Behaviors
• Raina P et al. "Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline." Annals of Internal Medicine, 2008.