Dor não verbalizada na demência: como reconhecer e agir

Pessoas com Alzheimer e outros tipos de Demência sentem dor da mesma forma que qualquer outra pessoa — mas em fase moderada e avançada muitas vezes já não conseguem dizer onde dói, há quanto tempo, ou que tipo de dor é. A dor passa a se manifestar como comportamento: agitação, agressividade, recusa de comida, choro, gritos, sono fragmentado, isolamento. Estudos mostram que até 60% dos idosos com demência têm dor crônica subdiagnosticada e não tratada. Reconhecer essa dor é uma das tarefas clínicas mais importantes do cuidado diário.

Pontos principais deste artigo:

• Por que a dor passa despercebida em pessoas com demência
• Os 6 sinais comportamentais que indicam dor não verbalizada
• A escala PAINAD — como aplicar em 1 minuto, em casa
• Causas mais comuns de dor crônica em idoso com demência
• O que fazer antes, durante e depois de tratar
• Quando a "agitação" não é BPSD — é dor

Por que a dor passa despercebida

Três razões principais:

1. A pessoa não diz mais onde dói. A linguagem para descrever dor é complexa: localização, intensidade, qualidade, padrão temporal. Em fase moderada de Alzheimer ou outro tipo de Demência, essa linguagem desaparece progressivamente. Pode ainda dizer "tô ruim" — mas não conseguir explicar o quê.

2. Cuidadores e profissionais interpretam dor como comportamento. Agitação à noite vira "BPSD". Recusa de banho vira "teimosia". Recusa alimentar vira "ele já não tem fome". Em metade ou mais desses casos, há dor por trás. Saiba reconhecer também a agitação e agressividade no Alzheimer e como agir.

3. A medicação para dor é subutilizada por medo. Família e médicos receiam efeitos colaterais (sonolência, queda, constipação), confusão cognitiva, dependência. Resultado: paciente com dor real recebe antipsicótico em vez de paracetamol.

A consequência é cruel: o idoso sofre, e o sofrimento é tratado com medicações erradas — que pioram a confusão, sem aliviar a dor.

Os 6 sinais comportamentais de dor

Memorize estes sinais. Quando dois ou mais aparecem juntos e fora do padrão habitual, suspeite de dor antes de qualquer outra coisa:

1. Expressão facial alterada

• Testa franzida, sobrancelhas tensas
• Olhos apertados ou cerrados ("careta de dor")
• Boca tensa, lábios pressionados
• Aparência ansiosa, assustada

2. Verbalizações não-palavras

• Gemidos, suspiros profundos, lamentos
• Choro sem motivo aparente
• Gritos breves quando se move ou é tocado
• Respiração ruidosa ou ofegante

3. Movimentos corporais protetores

• Mão na cabeça, no abdome, nas costas — local da dor
• Recolher-se em posição fetal
• Esfregar repetidamente uma articulação
• Caminhar mancando ou de forma diferente
• Inquietação, balançar-se na cadeira

4. Mudanças relacionais e atividade

• Recusa de atividades que antes fazia (banho, refeição, caminhada)
• Resistência aumentada a movimentação ou toque
• Isolamento, redução de interação
• Agressividade ao ser tocado ou movimentado em local específico

5. Mudanças no sono

• Despertares frequentes durante a noite
• Dificuldade para encontrar posição confortável
• Sono leve, fragmentado
• Cochilos diurnos excessivos (compensação)

6. Mudanças vegetativas

• Aumento da pressão arterial e frequência cardíaca em repouso
• Sudorese (especialmente em pés e mãos)
• Palidez ou rubor súbito
• Recusa alimentar, redução da hidratação

Saiba mais sobre como agir quando o paciente com Alzheimer não quer comer e a recusa alimentar em fase avançada — ambas frequentemente têm dor por trás.

A escala PAINAD: avaliar dor em 1 minuto

A PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) é a escala mais usada para avaliar dor em pessoas com demência avançada que não conseguem mais autoavaliar. É gratuita, validada em português e leva menos de 1 minuto de observação.

Como aplicar

Observe a pessoa por 1 a 5 minutos (em repouso e durante uma atividade que provoque movimento, como banho ou trocar). Para cada item abaixo, atribua 0, 1 ou 2 pontos:

Interpretação

Aplique a PAINAD antes e 30–60 minutos depois de uma intervenção (medicação, mudança de posição, alívio postural). A queda na pontuação confirma que era dor mesmo.

Causas mais comuns de dor crônica em idoso com demência

A dor não vem do nada. As causas mais frequentes em idoso com demência:

Dor osteomuscular crônica:

• Artrose (joelhos, quadris, mãos, coluna) — presente em 70%+ dos idosos
• Dor lombar crônica
• Dor cervical
• Bursite e tendinite

Dor neuropática:

• Neuropatia diabética
• Neuralgia pós-herpética (após herpes-zóster)
• Compressões nervosas (síndrome do túnel do carpo)

Dor visceral:

• Constipação intestinal — extremamente comum, frequentemente subdiagnosticada
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Infecção urinária
• Dor abdominal por cólicas

Dor cutânea:

• Lesões por pressão (em pessoas acamadas)
• Candidíase e dermatites (regiões de fralda, dobras)
• Pele seca com fissuras

Dor odontológica:

• Cáries, abscessos dentários
• Doença periodontal
• Próteses mal-ajustadas

A dor odontológica é especialmente subdiagnosticada e provoca recusa alimentar, agitação durante higiene oral e mau hálito intenso. Veja mais em saúde bucal na demência.

Dor de origem médica aguda:

• Fraturas (especialmente quadril após queda — pode passar dias sem ser identificada)
• Eventos cardíacos (angina, infarto silencioso)
• AVC
• Pneumonia

Dor pós-procedimento:

• Pós-cirurgia
• Pós-injeção
• Pós-curativo

Como tratar — uma abordagem em camadas

Passo 1: Investigar a causa

Antes de medicar, olhar bem:

• Examinar pele inteira (nas dobras, sob fraldas, calcanhares)
• Procurar inchaço articular ou pontos doloridos
• Cheirar (mau hálito, cheiro azedo de candidíase)
• Verificar se evacuou nos últimos 2–3 dias
• Testar urina (urina I + urocultura)
• Olhar a boca (gengivas, próteses, restos alimentares)
• Movimentar suavemente cada articulação observando reações

Passo 2: Tentar medidas não-farmacológicas

• Reposicionar (cama, cadeira) a cada 2 horas em pessoa acamada
• Compressas mornas em região de tensão muscular
• Massagem suave em mãos e pés
• Música familiar, voz calma
• Aproximação tranquila no banho e troca de fralda

Passo 3: Medicação por degraus (escala da OMS)

A OMS recomenda escalonamento progressivo. Em idoso com demência, a regra é começar baixo, ir devagar, fixar horário — não esperar a dor aparecer:

Degrau 1 — dor leve (PAINAD 1–3):

• Paracetamol 500 mg a 1.000 mg, em horário fixo (a cada 6–8 horas), não SOS. Dose diária máxima 3 g em idoso
• Compressas, posicionamento, atividade leve

Degrau 2 — dor moderada (PAINAD 4–6):

• Manter paracetamol em horário fixo
• Adicionar opioide fraco em dose baixa (codeína, tramadol — usados com cautela, monitorar constipação e confusão)
• Avaliação médica em até 48 horas

Degrau 3 — dor severa (PAINAD 7–10):

• Avaliação médica imediata
• Pode requerer opioide forte (morfina), analgésicos adjuvantes (gabapentina para dor neuropática, antidepressivos tricíclicos em dose baixa)
• Considerar cuidados paliativos na demência se dor crônica refratária

Cuidado especial: evite anti-inflamatórios não-esteroidais (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida) em idoso com demência. Risco de sangramento gastrointestinal, lesão renal e cardíaca alto. Use por períodos curtos e com proteção gástrica, sob orientação médica.

Passo 4: Reavaliar

A dor tratada melhora os sintomas comportamentais. Quando paracetamol em horário fixo começa, o idoso muitas vezes:

• Dorme melhor
• Aceita banho com menos resistência
• Volta a comer
• Reduz agitação noturna

Se os sintomas comportamentais NÃO melhoram após 2 semanas de tratamento adequado, reavalie a causa: pode haver outra dor, infecção oculta, ou de fato BPSD primário (não resultado de dor).

Quando "agitação" não é BPSD — é dor

Sinais que sugerem dor sob a "agitação":

• Início súbito (em horas ou dias) de agitação em pessoa antes calma
• Agitação que piora com movimento, posicionamento ou toque específico
• Agitação noturna que não responde à rotina e melhoria de ambiente
• Recusa alimentar associada à agitação
• Mudança no padrão evacuatório recente

Antes de prescrever antipsicótico (quetiapina, risperidona, haloperidol) para "agitação em demência", a avaliação de dor com PAINAD deve ser feita. Antipsicótico mascara dor — não trata.

A dor não verbalizada é um sofrimento silencioso e tratável. Se você está cuidando de uma pessoa com Alzheimer ou outro tipo de Demência e percebe sinais de desconforto sem causa aparente, insista em uma avaliação de dor com a equipe que acompanha o idoso. Conheça como o Kuidar+ apoia famílias na coordenação remota do cuidado e o guia de recursos para demência da sua cidade.

Fontes consultadas:

• Pioneer Foundation — Pain in Dementia (Pain (PF) factsheet)
• Warden V, Hurley AC, Volicer L — Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale (J Am Med Dir Assoc, 2003)
• National Institute on Aging — Alzheimer's Disease: Common Medical Problems